EMENTA:TJTO , Apelação Cível, 0001969-52.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO , 4ª TURMA DA 1ª CÂMARA CÍVEL , julgado em 31/08/2022, juntado aos autos 02/09/2022 15:44:38
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA VARIZES. TRATAMENTO PRESCRITO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. TAXATIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Segunda Seção do STJ por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
2. Os contratos de plano de saúde devem ser interpretados sob o enfoque do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Assim, se o contrato contempla a cobertura do tratamento prescrito em favor do demandante, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelos médicos que o assistem.
3. No caso específico, infere-se que, consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) a cobertura para "varizes-tratamento cirúrgico". Assim, houve a inclusão do tratamento requestado pelo paciente no rol atualizado pela ANS, portanto, não há que se falar em imposição referente ao tipo de técnica escolhida pelo médico que o acompanha, razão pela qual não há justificativa para que a realização do tratamento tenha a cobertura negada pelo Plano de Saúde.
4. É abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde tendo em vista a previsão no rol de procedimentos da ANS.
5. Evidente a obrigatoriedade do apelante em garantir ao recorrido o tratamento de que necessita, tendo em vista a sua expressa previsão no rol da ANS e, portanto, deve ser acobertada pelo plano de saúde por ele ofertado.
6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
(TJTO , Apelação Cível, 0001969-52.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO , 4ª TURMA DA 1ª CÂMARA CÍVEL , julgado em 31/08/2022, juntado aos autos 02/09/2022 15:44:38)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA VARIZES. TRATAMENTO PRESCRITO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. TAXATIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Segunda Seção do STJ por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
2. Os contratos de plano de saúde devem ser interpretados sob o enfoque do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Assim, se o contrato contempla a cobertura do tratamento prescrito em favor do demandante, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelos médicos que o assistem.
3. No caso específico, infere-se que, consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) a cobertura para "varizes-tratamento cirúrgico". Assim, houve a inclusão do tratamento requestado pelo paciente no rol atualizado pela ANS, portanto, não há que se falar em imposição referente ao tipo de técnica escolhida pelo médico que o acompanha, razão pela qual não há justificativa para que a realização do tratamento tenha a cobertura negada pelo Plano de Saúde.
4. É abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde tendo em vista a previsão no rol de procedimentos da ANS.
5. Evidente a obrigatoriedade do apelante em garantir ao recorrido o tratamento de que necessita, tendo em vista a sua expressa previsão no rol da ANS e, portanto, deve ser acobertada pelo plano de saúde por ele ofertado.
6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
(TJTO , Apelação Cível, 0001969-52.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO , 4ª TURMA DA 1ª CÂMARA CÍVEL , julgado em 31/08/2022, juntado aos autos 02/09/2022 15:44:38)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA VARIZES. TRATAMENTO PRESCRITO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. TAXATIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Segunda Seção do STJ por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
2. Os contratos de plano de saúde devem ser interpretados sob o enfoque do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Assim, se o contrato contempla a cobertura do tratamento prescrito em favor do demandante, não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelos médicos que o assistem.
3. No caso específico, infere-se que, consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) a cobertura para "varizes-tratamento cirúrgico". Assim, houve a inclusão do tratamento requestado pelo paciente no rol atualizado pela ANS, portanto, não há que se falar em imposição referente ao tipo de técnica escolhida pelo médico que o acompanha, razão pela qual não há justificativa para que a realização do tratamento tenha a cobertura negada pelo Plano de Saúde.
4. É abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde tendo em vista a previsão no rol de procedimentos da ANS.
5. Evidente a obrigatoriedade do apelante em garantir ao recorrido o tratamento de que necessita, tendo em vista a sua expressa previsão no rol da ANS e, portanto, deve ser acobertada pelo plano de saúde por ele ofertado.
6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.