DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS REGULATÓRIOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME: 1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenara a custear procedimento de rizotomia percutânea por segmento - qualquer método, indicado ao autor em razão de dores lombares crônicas. 2. A operadora negara a cobertura sob fundamento de não preenchimento dos requisitos previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece diretrizes de utilização específicas para o referido procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se o procedimento de rizotomia percutânea, prescrito ao autor, enquadra-se nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no rol da ANS e em suas diretrizes de utilização; e (ii) estabelecer se é possível impor ao plano de saúde o custeio de tratamento não contemplado no rol da ANS, à luz da jurisprudência do STJ sobre a natureza taxativa do rol e suas exceções.
III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.979.069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza taxativa, sendo obrigatória a cobertura apenas dos tratamentos nele previstos, ressalvadas hipóteses excepcionais devidamente comprovadas. 2. As diretrizes de utilização (DUTs) da ANS para o procedimento de rizotomia percutânea exigem o preenchimento cumulativo dos critérios do Grupo I (limitação das atividades da vida diária por mais de seis semanas, redução superior a 50% da dor após infiltração facetária e falha em tratamento conservador) e a ausência de qualquer critério do Grupo II (cirurgia espinhal prévia, hérnia discal no segmento ou sinais de estenose/instabilidade cirúrgica). 3. No caso concreto, embora o autor tenha preenchido os critérios positivos exigidos, comprovou também a existência de cirurgia espinhal prévia no mesmo segmento, configurando critério impeditivo, o que exclui a obrigatoriedade de cobertura pela operadora. 4. O laudo médico apresentado, conquanto recomende o procedimento, não demonstra de forma técnica e fundamentada a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes ou a imprescindibilidade da rizotomia percutânea como única opção viável, não se caracterizando, portanto, hipótese excepcional de cobertura fora do rol.
IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. Recurso provido.
Tese de julgamento: O custeio de procedimento não incluído no rol somente é possível em caráter excepcional, mediante comprovação técnica de inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação de órgãos técnicos competentes.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, § 2º e 14; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022.
EMENTA: TJRJ - 0824104-86.2022.8.19.0021 - APELAÇÃO. Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 27/11/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL)
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS REGULATÓRIOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenara a custear procedimento de rizotomia percutânea por segmento - qualquer método, indicado ao autor em razão de dores lombares crônicas. 2. A operadora negara a cobertura sob fundamento de não preenchimento dos requisitos previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece diretrizes de utilização específicas para o referido procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se o procedimento de rizotomia percutânea, prescrito ao autor, enquadra-se nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no rol da ANS e em suas diretrizes de utilização; e (ii) estabelecer se é possível impor ao plano de saúde o custeio de tratamento não contemplado no rol da ANS, à luz da jurisprudência do STJ sobre a natureza taxativa do rol e suas exceções. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.979.069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza taxativa, sendo obrigatória a cobertura apenas dos tratamentos nele previstos, ressalvadas hipóteses excepcionais devidamente comprovadas. 2. As diretrizes de utilização (DUTs) da ANS para o procedimento de rizotomia percutânea exigem o preenchimento cumulativo dos critérios do Grupo I (limitação das atividades da vida diária por mais de seis semanas, redução superior a 50% da dor após infiltração facetária e falha em tratamento conservador) e a ausência de qualquer critério do Grupo II (cirurgia espinhal prévia, hérnia discal no segmento ou sinais de estenose/instabilidade cirúrgica). 3. No caso concreto, embora o autor tenha preenchido os critérios positivos exigidos, comprovou também a existência de cirurgia espinhal prévia no mesmo segmento, configurando critério impeditivo, o que exclui a obrigatoriedade de cobertura pela operadora. 4. O laudo médico apresentado, conquanto recomende o procedimento, não demonstra de forma técnica e fundamentada a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes ou a imprescindibilidade da rizotomia percutânea como única opção viável, não se caracterizando, portanto, hipótese excepcional de cobertura fora do rol. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. Recurso provido. Tese de julgamento: O custeio de procedimento não incluído no rol somente é possível em caráter excepcional, mediante comprovação técnica de inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação de órgãos técnicos competentes. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, § 2º e 14; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022.
(TJRJ - 0824104-86.2022.8.19.0021 - APELAÇÃO. Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 27/11/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL))
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS REGULATÓRIOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenara a custear procedimento de rizotomia percutânea por segmento - qualquer método, indicado ao autor em razão de dores lombares crônicas. 2. A operadora negara a cobertura sob fundamento de não preenchimento dos requisitos previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece diretrizes de utilização específicas para o referido procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se o procedimento de rizotomia percutânea, prescrito ao autor, enquadra-se nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no rol da ANS e em suas diretrizes de utilização; e (ii) estabelecer se é possível impor ao plano de saúde o custeio de tratamento não contemplado no rol da ANS, à luz da jurisprudência do STJ sobre a natureza taxativa do rol e suas exceções. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.979.069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza taxativa, sendo obrigatória a cobertura apenas dos tratamentos nele previstos, ressalvadas hipóteses excepcionais devidamente comprovadas. 2. As diretrizes de utilização (DUTs) da ANS para o procedimento de rizotomia percutânea exigem o preenchimento cumulativo dos critérios do Grupo I (limitação das atividades da vida diária por mais de seis semanas, redução superior a 50% da dor após infiltração facetária e falha em tratamento conservador) e a ausência de qualquer critério do Grupo II (cirurgia espinhal prévia, hérnia discal no segmento ou sinais de estenose/instabilidade cirúrgica). 3. No caso concreto, embora o autor tenha preenchido os critérios positivos exigidos, comprovou também a existência de cirurgia espinhal prévia no mesmo segmento, configurando critério impeditivo, o que exclui a obrigatoriedade de cobertura pela operadora. 4. O laudo médico apresentado, conquanto recomende o procedimento, não demonstra de forma técnica e fundamentada a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes ou a imprescindibilidade da rizotomia percutânea como única opção viável, não se caracterizando, portanto, hipótese excepcional de cobertura fora do rol. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. Recurso provido. Tese de julgamento: O custeio de procedimento não incluído no rol somente é possível em caráter excepcional, mediante comprovação técnica de inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação de órgãos técnicos competentes. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, § 2º e 14; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.069/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022. (TJRJ - 0824104-86.2022.8.19.0021 - APELAÇÃO. Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 27/11/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL))