APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE DE DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO E DO TRATAMENTO - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE MÉTODO ALTERNATIVO EFICAZ PELA OPERADORA - VIOLAÇÃO DO DEVER CONTRATUAL DE COBERTURA - ILICITUDE DA RECUSA - LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE - DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
- A rigor, o rol da ANS nunca mereceu ser qualificado como exaustivo/taxativo, nem mesmo à luz do acórdão com que o STJ, em 08/06/2022, julgou o EREsp 1.886.929-SP, pois esse acórdão, embora haja renegado a tese do "rol exemplificativo" até então prevalente na Terceira Turma daquele Tribunal, não deixou de admitir que a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir "procedimento extra rol" em determinadas situações.
- A falta de taxatividade do rol da ANS não significa que ele possa ser simplesmente ignorado, como se não constituísse importante parâmetro para definir quais tratamentos devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde.
- A recente Lei 14.454/2022 não abole a regra - que comporta exceções - de que, salvo disposição contratual em contrário, a operadora só é obrigada a cobrir o que está no rol da ANS.
- Por exceção, a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir procedimento "extra rol", conforme as balizas trazidas pelo §13 acrescentado ao artigo 10 da Lei 9.656/98, que exige comprovação robusta da eficácia do procedimento.
- Comprovada a adequação do exame solicitado para a correta definição do diagnóstico e do tratamento a que deverá ser submetida a parte autora e não tendo a administradora do plano de saúde demonstrado a desnecessidade do procedimento, tampouco a existência de alternativa diagnóstica eficaz, impõe-se o reconhecimento da ilicitude da recusa de cobertura. - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).
- Se, em virtude da recusa indevida de cobertura, a parte autora teve que se submeter novamente a procedimento invasivo (punção lombar), porque o material inicialmente colhido se tornou imprestável em razão da demora na autorização para a realização do exame, resta caracterizado o dano moral indenizável.
- A indenização mede-se fundamentalmente pela extensão do dano, devendo ser observada a gravidade das lesões e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade na fixação do patamar reparatório.
EMENTA: TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.529492-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/11/2025, publicação da súmula em 07/11/2025
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE DE DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO E DO TRATAMENTO - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE MÉTODO ALTERNATIVO EFICAZ PELA OPERADORA - VIOLAÇÃO DO DEVER CONTRATUAL DE COBERTURA - ILICITUDE DA RECUSA - LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE - DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - A rigor, o rol da ANS nunca mereceu ser qualificado como exaustivo/taxativo, nem mesmo à luz do acórdão com que o STJ, em 08/06/2022, julgou o EREsp 1.886.929-SP, pois esse acórdão, embora haja renegado a tese do "rol exemplificativo" até então prevalente na Terceira Turma daquele Tribunal, não deixou de admitir que a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir "procedimento extra rol" em determinadas situações. - A falta de taxatividade do rol da ANS não significa que ele possa ser simplesmente ignorado, como se não constituísse importante parâmetro para definir quais tratamentos devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde. - A recente Lei 14.454/2022 não abole a regra - que comporta exceções - de que, salvo disposição contratual em contrário, a operadora só é obrigada a cobrir o que está no rol da ANS. - Por exceção, a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir procedimento "extra rol", conforme as balizas trazidas pelo §13 acrescentado ao artigo 10 da Lei 9.656/98, que exige comprovação robusta da eficácia do procedimento. - Comprovada a adequação do exame solicitado para a correta definição do diagnóstico e do tratamento a que deverá ser submetida a parte autora e não tendo a administradora do plano de saúde demonstrado a desnecessidade do procedimento, tampouco a existência de alternativa diagnóstica eficaz, impõe-se o reconhecimento da ilicitude da recusa de cobertura. - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). - Se, em virtude da recusa indevida de cobertura, a parte autora teve que se submeter novamente a procedimento invasivo (punção lombar), porque o material inicialmente colhido se tornou imprestável em razão da demora na autorização para a realização do exame, resta caracterizado o dano moral indenizável. - A indenização mede-se fundamentalmente pela extensão do dano, devendo ser observada a gravidade das lesões e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade na fixação do patamar reparatório.
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.529492-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/11/2025, publicação da súmula em 07/11/2025)
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE DE DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO E DO TRATAMENTO - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE MÉTODO ALTERNATIVO EFICAZ PELA OPERADORA - VIOLAÇÃO DO DEVER CONTRATUAL DE COBERTURA - ILICITUDE DA RECUSA - LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE - DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - A rigor, o rol da ANS nunca mereceu ser qualificado como exaustivo/taxativo, nem mesmo à luz do acórdão com que o STJ, em 08/06/2022, julgou o EREsp 1.886.929-SP, pois esse acórdão, embora haja renegado a tese do "rol exemplificativo" até então prevalente na Terceira Turma daquele Tribunal, não deixou de admitir que a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir "procedimento extra rol" em determinadas situações. - A falta de taxatividade do rol da ANS não significa que ele possa ser simplesmente ignorado, como se não constituísse importante parâmetro para definir quais tratamentos devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde. - A recente Lei 14.454/2022 não abole a regra - que comporta exceções - de que, salvo disposição contratual em contrário, a operadora só é obrigada a cobrir o que está no rol da ANS. - Por exceção, a operadora do plano de saúde deve, mesmo sem previsão contratual, cobrir procedimento "extra rol", conforme as balizas trazidas pelo §13 acrescentado ao artigo 10 da Lei 9.656/98, que exige comprovação robusta da eficácia do procedimento. - Comprovada a adequação do exame solicitado para a correta definição do diagnóstico e do tratamento a que deverá ser submetida a parte autora e não tendo a administradora do plano de saúde demonstrado a desnecessidade do procedimento, tampouco a existência de alternativa diagnóstica eficaz, impõe-se o reconhecimento da ilicitude da recusa de cobertura. - A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). - Se, em virtude da recusa indevida de cobertura, a parte autora teve que se submeter novamente a procedimento invasivo (punção lombar), porque o material inicialmente colhido se tornou imprestável em razão da demora na autorização para a realização do exame, resta caracterizado o dano moral indenizável. - A indenização mede-se fundamentalmente pela extensão do dano, devendo ser observada a gravidade das lesões e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade na fixação do patamar reparatório. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.529492-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/11/2025, publicação da súmula em 07/11/2025)