APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAME -
PAINEL GENÉTICO PARA DOENÇAS DO REUNÔNIO MOTOR - RECUSA BASEADA EM DIRETRIZ FIXADA PELA ANS - INJUSTIFICADA - ROL DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - REDUÇAO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem deve estabelecer, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde, sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base unicamente nesse fundamento. "Não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada" (REsp 1927566/RS). O dano moral acobertado pelo direito é aquele que fere de sobremaneira a honra e a dignidade da pessoa. A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/ tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo (STJ - Aglnt no AREsp 996042 / MG). A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo (STJ - Aglnt no AREsp 996042 / MG). . A indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, e nada mais; por isso, qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa.
EMENTA: TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.537588-4/002, Relator(a): Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/03/2022, publicação da súmula em 07/04/2022
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAME - PAINEL GENÉTICO PARA DOENÇAS DO REUNÔNIO MOTOR - RECUSA BASEADA EM DIRETRIZ FIXADA PELA ANS - INJUSTIFICADA - ROL DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - REDUÇAO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem deve estabelecer, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde, sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base unicamente nesse fundamento. "Não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada" (REsp 1927566/RS). O dano moral acobertado pelo direito é aquele que fere de sobremaneira a honra e a dignidade da pessoa. A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/ tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo (STJ - Aglnt no AREsp 996042 / MG). A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo (STJ - Aglnt no AREsp 996042 / MG). . A indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, e nada mais; por isso, qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa.
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.537588-4/002, Relator(a): Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/03/2022, publicação da súmula em 07/04/2022)
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAME - PAINEL GENÉTICO PARA DOENÇAS DO REUNÔNIO MOTOR - RECUSA BASEADA EM DIRETRIZ FIXADA PELA ANS - INJUSTIFICADA - ROL DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - REDUÇAO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem deve estabelecer, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde, sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base unicamente nesse fundamento. "Não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada" (REsp 1927566/RS). O dano moral acobertado pelo direito é aquele que fere de sobremaneira a honra e a dignidade da pessoa. A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/ tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo (STJ - Aglnt no AREsp 996042 / MG). A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo (STJ - Aglnt no AREsp 996042 / MG). . A indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, e nada mais; por isso, qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.537588-4/002, Relator(a): Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/03/2022, publicação da súmula em 07/04/2022)